За счет каких средств в советские времена оплачивались больничные

Жогорку Кенеш в трех чтениях принял проект Закона “О внесении изменений в некоторые законодательные акты в сферах бюджетного законодательства, здравоохранения и обязательного медицинского страхования”. Согласно ему, Минздрав забирает у Фонда обязательного медицинского страхования право на оказание части услуг.

Законопроектом, согласно справке-обоснованию, предлагается изменить механизмы финансирования системы здравоохранения путем:

• финансирования программ, финансируемых за счет средств республиканского бюджета и льготного лекарственного обеспечения через Министерство здравоохранения;
• финансирования программ обязательного медицинского страхования через Фонд обязательного медицинского страхования за счет средств обязательного медицинского страхования.

“Исключается понятие “базовое государственное медицинское страхование”, поскольку средства республиканского бюджета здравоохранения переходят в ведение Минздрава. Предлагается определить унифицированное наименование Министерства здравоохранения как уполномоченный государственный орган в сфере здравоохранения и наименование Фонда ОМС как исполнительный орган, реализующий государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования”, – указано далее.

Эксперт Бурул Макенбаева считает, что таким образом парламентарии выступили в качестве могильщиков здравоохранения. Она поделилась своим мнением с редакцией Kaktus.media. Публикуем его:

Сначала история

– Надо начать с истории. При СССР было централизованное союзное финансирование системы здравоохранения. После развала Союза каждое постсоветское государство оказалось один на один с громоздкой больничной инфраструктурой, на содержание которой денег не было. Советская система была ориентирована на больничные услуги. Первичное здравоохранение в виде поликлиник было только в городах. Сельское население приезжало в город, только чтобы лечь в больницу. Статистика была ненадежной, особенно по младенческой смертности.

Кроме того, советская модель больниц строилась на узкой специализации, были отдельно кожные больницы, больницы для лечения кардиологических, онкологических пациентов. Психиатрические больницы вообще были изолированы и расположены в труднодоступных местах.

Как следствие, до сих пор в Кыргызстане нет по-настоящему многопрофильной больницы.

Относительно успешной была советская модель санитарно-эпидемиологической службы. Советский Союз, наряду со всем миром, побеждал особо опасные инфекции. В части неинфекционных болезней, туберкулеза, здоровья матери и ребенка советская модель не была особо эффективной, а после развала Союза здравоохранение вовсе стояло перед угрозой коллапса.

Больничное звено здравоохранения является наиболее дорогостоящим. Гораздо дешевле болезни предотвращать, а если человек заболел хроническим заболеванием, выгоднее его беспрерывно лечить на дому, обеспечивая жизненно важные лекарства на бесплатной или льготной основе.

Кыргызстан, как и другие бывшие советские страны, оказался неспособным финансировать громоздкую систему здравоохранения. Здоровье населения стало ухудшаться, ситуацию усугублял экономический кризис.

Дошло до того, что территориальные больницы были переведены на финансирование из местного бюджета. В целом в республике в местных бюджетах крайне мало денег. При экстремальной недостаточности местного финансирования это рождало чудовищное неравенство. Если в столице были какие-то деньги в местном бюджете, то регионы были нищие. Например, финансирование одного пациента в Баткене было в 13 раз меньше, чем в Бишкеке.

Обеспечение крупных республиканских больниц, куда собирают пациентов со всей страны, легло непосильным бременем на местные бюджеты тех областей, где они расположены.

В результате, например, в психиатрической больнице в селе Чым-Коргон люди гибли от голода. В СМИ просачивались шокирующие фото истощенных живых обитателей.

В целом ограниченные возможности лечить пациентов на дому по месту жительства были связаны с отсутствием льготных и бесплатных лекарств на местах. То есть, например, чтобы лечить гипертонию, которая длится всю жизнь, надо было лечь в больницу. Но ведь человек не может лежать в больнице всю жизнь, поэтому смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, язвы, бронхиальной астмы и других неинфекционных болезней была высокой, и система здравоохранения в этой части была неэффективной. На первичном уровне республики было недостаточно оборудования и способностей ставить диагноз, чтобы назначить лечение.

При этом первичная сеть также была фрагментирована, разделена на поликлиники для взрослых, поликлиники для детей, женские консультации, кожные поликлиники, туберкулезные поликлиники и так далее.

Многие функции дублировались, и требовалось очень много средств при конечной неэффективности системы.

Новая система

– В 1996 году республика приняла Национальную программу реформы здравоохранения “Манас”.

В разработке программы участвовали выдающие специалисты по организации здравоохранения из Великобритании, Голландии, Венгрии и других стран. Техническую и финансовую помощь оказывали Всемирная организация здравоохранения и Всемирный банк.

Основной стратегией реформы было достижение справедливости и уменьшение разницы в доступе к медицинской помощи в городе и селе.

Для рационального использования бюджет здравоохранения был централизован и произведено революционное разделение ролей “Поставщика услуг” и “Плательщика”. Сначала была создана больничная касса, а затем Фонд обязательного медицинского страхования. Больницы постепенно стали переводиться на финансирование по пролеченному случаю. Потому что финансирование на число коек не создавало стимула для рационализации числа избыточных коек.

Министр здравоохранения Тилек Мейманалиев сам объезжал регионы, вел переговоры с главными врачами, искал среди них единомышленников, готовых перейти на новые методы финансирования. И таковые находились. Главные врачи начали считать, как много средств уходит, когда в больнице терапевтическое отделение находится в одном селе, хирургическое во втором селе, а родильный дом в третьем. При этом на всех одна лаборатория, и огромные деньги уходят, чтобы возить материалы и анализы между удаленными подразделениями больницы.

Главные врачи сами начали собирать отделения в едином кампусе, и при этом видели, как это влияет и на бюджет больницы, и на скорость и эффективность оказания помощи. В республике начал складываться национальный кадровый потенциал и лидерство. Роль министра здравоохранения Тилека Мейманалиева была огромной, и до сих пор никто не оценил его историческую роль по достоинству.

Когда новая система финансирования больниц подвигла начать оптимизировать число коек, то население, естественно, начало возмущаться, потому что каждая больница – это рабочие места, это больничные кухни, аптеки, откуда утекают средства в карманы. И тут на сцену вышли депутаты-популисты, которые ради своих политических очков уже тогда стали критиковать реформу “Манас”. Между тем одновременно с оптимизацией больниц начала создаваться единая первичная сеть в лице групп семейных врачей и центров семейной медицины.

Для пациентов с хроническими заболеваниями были разработаны и внедрены льготные и бесплатные лекарственные пакеты, доступные по месту жительства. Это позволило резко сократить пребывание пациентов в больнице. Я сама стала свидетелем, когда во время очередного приезда в удаленную республиканскую психиатрическую больницу в селе Кызыл-Жар в Джалал-Абадской области мы увидели пустые отделения. Оказалось, что ФОМС внедрил лекарственный пакет для пациентов с хроническими психическими расстройствами и эпилепсией. И люди стали жить и лечиться дома. А ведь раньше они были вынуждены практически проживать в больнице только ради того, чтобы иметь доступ к лекарствам. Тогда тысячи людей смогли покинуть больницы.

Что было сделано в результате программы “Манас”, что не удалось и почему?

– Что удалось? Поднятие финансирования на центральный уровень, разделение роли “Поставщика” и “Плательщика” позволило рационализировать использование бюджетных и страховых средств через систему “Единого плательщика”, позволило начать выравнивание финансирования медицинских услуг и добиваться справедливости и доступности услуг в селе и городе.

Не удалось по-настоящему перейти к финансированию по пролеченному случаю, которое привело бы к закрытию неуспешных больниц, усилению и укрупнению успешных больниц, к росту качества услуг. Барьером стал политический популизм депутатов, которые шли на поводу у населения, требовали от исполнительной власти сохранения всех больниц, чтобы местное население имело рабочие места, а главные врачи, традиционно участвующие в предвыборных кампаниях, имели возможность дальше пользоваться ресурсами больничных аптек, больничной кухни и так далее.

Из-за того что финансирование на пролеченный случай не заработало по-настоящему, не произошло оптимизации самого дорогостоящего звена здравоохранения – больничного. По этой же причине и не финансировался на пролеченный случай и частный сектор, что предусмотрено и законами о здравоохранении, и Конституцией. Весь бюджет просто делился между уже существующими больницами, вне зависимости от выбора пациентов.

Сработало на услугах гемодиализа

– Однако система здравоохранения сохраняла свой потенциал сработать правильно, и финансирование услуг независимо от формы собственности безошибочно сработало на услугах гемодиализа. Когда-то услуги гемодиализа оказывали только государственные учреждения. Были очереди, многие люди умирали, так и не дождавшись ни одного бюджетного сеанса. Огромные деньги тратились на закупку дорогого оборудования, которое потом простаивало из-за отсутствия расходников и сервисного обслуживания. Снова выделяли деньги на закупку оборудования.

Наконец в 2018 году услуги гемодиализа были поставлены на такие рельсы, которые и прописаны в Конституции и законах о здравоохранении. Была посчитана стоимость услуги гемодиализа. Услуги стали покупать у центров, независимо от формы собственности. С тех пор государство не закупило ни один дорогостоящий аппарат, не построило ни одной лаборатории. Все сделали частники.

Гемодиализные центры появились по всей стране. Между ними началась конкуренция. Цены на услуги гемодиализа снизились. У пациентов появился выбор, в каком центре получать услуги, а деньги следуют за пациентом.

Еще удались лекарственные программы. Заболевания, которые признаны вызывающими высокую смертность, инвалидизацию, которые длятся продолжительно, вносятся в специальный реестр, и для преодоления экономического бремени этих болезней лекарственные средства гарантируются лицам, имеющим эти заболевания, на бесплатной и льготной основе.

Система защищена от знахарей

– В Кыргызстане, где в советское время была ненадежная статистика, заново создали информационную систему, которая позволяет мониторить эффективность или неэффективность принимаемых в секторе мер. Кстати, здравоохранение – единственная сфера деятельности государства, где на законодательном уровне гарантирован доказательный подход evidence based policy.

Что это означает? ФОМС строго следит за действиями врачей и больниц. В своей практике медицинские работники должны строго следовать утвержденным диагностическим и клиническим протоколам. А утверждаются эти протоколы на тех методах и лекарствах, которые получили доказательства на международном уровне. То есть система защищена от деятельности знахарей, авантюристов и самодуров, которые вздумают лечить людей кореньями, заговорами, дымом, фекалиями животных (мумие).

Благодаря программе “Манас” удалось стабилизировать, а затем снизить общую смертность, добиться роста продолжительности жизни и снизить финансовое бремя болезней. Есть проблемы, связанные с поведением населения. К примеру, 80% людей, знающих, что у них высокое кровяное давление, не принимают лекарства, несмотря на то что понижающие давление лекарства включены в список льготных и бесплатных.

К огромному сожалению, у нас высокая материнская смертность, в том числе внутрибольничная. Потому что больницы не всегда способны справиться из-за плохой оснащенности и отсутствия нужных кадров. “Спасибо” депутатам, которые от выборов к выборам требуют сохранения всех коек и всех больниц вместо развития санавиации и укрупнения больниц. Но даже в драматический для всего человечества вызов пандемии COVID-19 Кыргызстан по смертности был где-то в середнячках, несмотря на наши не доведенные до завершения реформы.

“Могильщики здравоохранения”

– И вот теперь депутаты в трех чтениях сразу принимают законопроект разрушающий хрупкий баланс в системе здравоохранения, ликвидируют “Единого плательщика” в лице ФОМС, разрывают на куски единый бюджет, ликвидируют контролирующую качество услуг функцию ФОМСа.

То есть депутаты завершили свою работу могильщиков здравоохранения.